今天門診最開心的一件事，是替一位90歲、台大牙醫退休教授完成這一階段的治療。

教授大我四十五歲！我今年45歲！

他當年在台大念書的時候，我大概還在天上當小天使，連投胎履歷都還沒開始寫。😂

今年七月，他拿著腰椎MRI來找我。

老實說，影像並不好看，多個醫學中心針對高齡患者是否手術意見很大分歧⋯⋯⋯

報告顯示腰椎明顯退化與椎間盤脫水，而且不是單一節段：T12/L1有椎間盤廣泛膨出合併脊椎管狹窄；L1/2有左側神經孔狹窄；L3/4、L4/5、L5/S1也都有椎間盤膨出、中央椎管狹窄及不同程度的雙側神經孔狹窄。

換句話說，這是一個相當典型的高齡、多節段退化性腰椎狹窄。

如果只看MRI，很容易得到一句結論：

「九十歲了，腰椎都退化成這樣，是不是乾脆手術固定？」

但這正是我覺得高齡脊椎治療最需要冷靜的地方！MRI很嚴重，不等於一定需要融合。

醫學上，腰椎融合手術當然有它非常重要的位置。

如果患者有明確脊椎不穩定、嚴重滑脫或變形、持續惡化的神經缺損，甚至出現垂足、馬尾症候群、大小便功能障礙，手術可能不只是合理，而是必要。

但是，但是，但是！如果主要問題是退化性狹窄與疼痛，而且神經功能仍相對穩定，那麼在80、90歲的老人身上，我會多問一句：

我們治療的究竟是MRI，還是這個人的功能？

這句話非常重要。

因為影像退化和症狀嚴重程度，本來就不是完全平行的。

臨床上常看到有人MRI一塌糊塗，卻每天還能走幾千步；也有人影像只有中度狹窄，卻已經走不到100公尺。

所以真正需要評估的是：走多遠開始麻？肌力有沒有下降？反射有沒有改變？有沒有持續神經缺損？晚上能不能睡？生活功能究竟被破壞多少？

而不是看到一張很醜的MRI，就立刻判它「必須開刀」。

更何況，高齡患者接受融合手術，要付出的生理成本和50歲的人完全不同。

九十歲患者往往同時存在骨質疏鬆、肌少症、心肺儲備下降、糖尿病、高血壓、腎功能問題以及營養狀態下降。

近年的脊椎研究也越來越重視「肌肉—骨骼品質」，因為肌少症、椎旁肌退化與低骨質，本身就可能影響脊椎融合後的長期結果。

而融合還有另一個值得談的問題：

✅Adjacent Segment Disease鄰近節段病變。

當一段腰椎被固定，本來由數個節段共同分擔的活動與負荷，會重新分配到上下相鄰椎間盤與小面關節。

系統性回顧顯示，腰椎融合後的臨床鄰近節段病變，每年發生率約0.6%～3.9%；另外一篇包含4,206名患者的統合分析則估計，影像學鄰近節段退化約為每年5.9%，出現臨床症狀的鄰近節段疾病約為每年1.8%。

另外，2020年的統合分析納入1,751名患者，整體追蹤中觀察到影像鄰近節段退化約27.8%、有症狀的鄰近節段疾病約7.6%，因鄰近節段問題再次接受手術約4.6%。

這些數字不是要說「融合不好」。

而是提醒我們一旦決定融合，就不只是解決今天這一節，也必須思考未來整條脊椎的力學代價。

尤其這位教授本身就是多節段退化，如果今天只因為其中一兩節看起來嚴重，就急著進行大範圍融合，我一定會非常謹慎。

所以我選擇先從相對保守的方向處理。

針對神經周邊受壓、深層軟組織張力與腰椎活動功能，一步一步治療，同時觀察他的走路能力、疼痛與神經症狀，而不是每天盯著MRI問：「這個黑黑的椎間盤有沒有變白？」

因為我們真正希望改善的，本來就不是照片。

是人。

過了六週後，教授今天告訴我原本困擾他的症狀，整體已經改善約九成！我當然不會因為這一個病例，就說所有九十歲老人都不要開刀，這樣也不符合醫學，真正合理的說法應該是：

高齡並不是拒絕手術的理由；但高齡，應該讓我們對手術適應症更加精準。

該開刀的時候不要拖，但是在沒有進行性神經缺損、沒有馬尾症候群、沒有嚴重不穩定的情況下，如果還有機會透過較低風險的方法改善功能，我認為值得先給身體一次機會。

今天跟退休老教授站在診間一起比讚，我突然覺得這個畫面很好。

他進台大的年代，民國四十三年，台灣剛剛光復沒多久，我根本還不存在😂

七十多年後，我們卻因為一條老化的腰椎，在診間相遇。

醫療有時候最厲害的，不是能做多大的手術！而是面對一張看起來很嚇人的MRI時，仍然願意多問一句這個人，真的已經非開不可了嗎？

90歲可以很老，MRI可以很醜，但只要神經功能還在、身體還有恢復空間，就不要太早替一個人的恢復能力下結論。